Quins tipus de degeneració macular associada a l'edat (DMAE) existeixen?

Existeixen molts subtipus de la malaltia, però bàsicament hi ha dues grans formes: la humida o exudativa, i la seca o atròfica.
La gran majoria de casos de pèrdua greu de visió es deu a les formes humides, en la qual es produeixen hemorràgies i vessaments dins de les capes de la retina, a la zona més central de la mateixa, és a dir, en la màcula. Aquestes hemorràgies, provocades per petites venes anormals (neovasos coroides) que envaeixen la retina des de la capa que està per sota d'ella (la coroide), acaben per destruir la fina arquitectura neural de la màcula (la part més central de la retina) provocant una pèrdua de visió just al centre del camp visual. Aquesta és la visió fina i precisa necessària per poder llegir, identificar una cara, conduir, etc. Els estadis finals d'aquesta malaltia no produeixen ceguesa en el sentit de perdre la visió, però la que queda és perifèrica - la visió de reüll-que és molt útil per a la deambulació i per no xocar contra els objectes però molt precària per poder identificar els detalls de les coses.
En la forma seca, més lenta i menys destructiva, es van apagant petites zones de la retina a través de processos de mort cel.lular, que amb el temps poden coalescer i provocar pèrdua de visió central.

Primers símptomes de la DMAE

Un dels primers símptomes de la DMAE pot ser veure simplement una petita distorsió en les línies rectes (l'horitzó del mar, el marc d'una porta, etc). També es pot veure com a través d'aigua o tenir una petita taca en el centre de la visió. En moltes ocasions, aquests símptomes passen desapercebuts per als pacients, perquè o bé la bona visió de l'altre ull els emmascara o bé el pacient els atribueix a altres patologies com les cataractes.
Per això és molt recomanable, sobretot a partir dels cinquanta anys, realitzar una prova tan simple com tapar-se un ull i l'altre alternativament per a comprovar la bona visió de cada un per separat.

Tractaments revolucionaris en la DMAE

En els últims anys, i sobretot molt recentment, s'han produït avenços científics molt importants en el tractament de les formes més greus, les humides, que han revolucionat el maneig d'aquesta malaltia i han aportat una nova esperança de preservar la visió als nostres pacients.

La primera revolució la va suposar la teràpia fotodinàmica (que combinava un fàrmac injectat per via sanguínia que era activat en les venes malaltes mitjançant l'aplicació d'un làser molt tènue en el fons d'ull), a partir de la qual la malaltia era tractable quan afectava al centre de la retina, la màcula. Va suposar un benefici per als pacients tractats, que fins a aquesta data no tenien pràcticament cap opció. No obstant això, aquest benefici consistia a pal•liar la pèrdua de visió, és a dir, que el més probable era perdre visió però menys que si no s'hagués tractat la malaltia. El benefici no era menyspreable, però tot i així molts dels nostres pacients seguien perdent visió.

La següent revolució va ser aconseguir un tractament que es dirigia actuar a nivell dels mecanismes d'acció més que a produir una agressió sobre els teixits. L'aparició dels fàrmacs antiangiogènics suposava la inhibició de les molècules "missatgers" implicades en els processos de donar l'ordre que es produeixin els neovasos, de manera que de tractaments destructius passàvem a tenir tractaments inhibitoris amb menys efectes secundaris no desitjats.

Aquesta va ser l'aportació del primer fàrmac d'aquestes característiques, el pegaptanib sòdic, mitjançant l'administració cada 6 setmanes directament en la cavitat vítria, és a dir, mitjançant injeccions intraoculars. Els assaigs clínics també van demostrar un benefici estadístic encara seguíem amb resultats similars als obtinguts per la teràpia fotodinàmica: només es pal•liava o disminuïa la magnitud de la pèrdua de visió, però en molts pacients seguia havent pèrdua.

Ranibizumab, l'última revolució

Semblava en aquest moment de pensar en "guanyar" visió era una utopia, excepte en rares excepcions. No obstant això, els resultats del següent fàrmac, també d'ús intraocular, el ranibizumab, que acaba de ser aprovat en la comunitat europea i per això a Espanya, han suposat la tercera i gran revolució.

A partir que es van conèixer els resultats dels assaigs clínics, i per primera vegada en la història del tractament de les formes exudatives o neovasculars de la degeneració macular associada a l'edat, la mitjana de les visions dels pacients tractats en aquests assajos va ser a més.

El benefici a partir de llavors ja no seria perdre menys, sinó no perdre, i en un bon nombre de casos fins a guanyar visió. Si abans s'acceptaven com a bons resultats que entre 60 i 70% perdessin visió, però poca, en aquest moment aquest percentatge passava a ser del 95%, i el que s'aconseguia ara en un 70% era no perdre res de visió. Es van aconseguir mantenir visions al final de l'estudi per sobre de 20/40 en un 40% de pacients, el que significa que 4 de cada 10 tenien visió per poder conduir, quan a l'inici de l'estudi només 1 de 10 podia fer-ho. També es van aconseguir millores de 3 línies o més de visió en percentatges similars, resultats impensables poc temps enrere.

Aquests resultats van ser molt ben rebuts per una comunitat oftalmològica feta a l'hàbit de la frustració en el maneig d'aquesta malaltia, i que durant anys vam estar provant diverses combinacions per intentar millorar els beneficis relatius obtinguts amb la teràpia fotodinàmica i la fotocoagulació làser. No obstant això, en el moment de l'aparició dels resultats encara ens quedava molt lluny la disponibilitat del fàrmac, uns dos anys més tard.

Això va provocar un altre fet inesperat: l'aparició d'un altre fàrmac, el bevacizumab, fàrmac antiangiogènic també, però desenvolupat per al tractament del càncer de còlon metastàtic i que seria utilitzat per a la degeneració macular. El bevacizumab és una molècula semblant al ranibizumab però que no va ser dissenyada per a ús intraocular. Es va observar com amb l'ús sistèmic per via endovenosa en pacients afectats de càncer, i que alhora tenien degeneració macular associada a l'edat, millorava la malaltia ocular. Això va animar a utilitzar aquest medicament per via endovenosa per al tractament de la DMAE malgrat els riscos no menyspreables a nivell d'efectes secundaris sistèmics.

El tractament era eficaç però s'havia de pagar un preu alt pel que fa al risc de patir complicacions greus cardiovasculars, en pacients ja de per si d'edat avançada. Aquestes raons van impulsar la utilització d'aquest medicament directament dins de l'ull, de forma similar a pegaptanib o al ranibizumab, tot i que no havia estat, en principi, dissenyat per a tal ús. Amb molta cautela es va utilitzar en un inici, però ràpidament el seu ús es va estendre per tot el món al observar beneficis en podien assemblar-se als del ranibizumab i que superaven als resultats dels fàrmacs disponibles, tot i ser utilitzat en ús compassiu, un ús fora d'indicació o diferent pel qual havia estat aprovat originalment.

Mentrestant, no s'ha pogut tenir accés al ranibizumab, l'ús del bevacizumab, tot i els riscos potencials o teòrics, ha suposat un benefici inigualable per centenars dels nostres pacients, i ens ha canviat completament els protocols de tractament d'aquesta malaltia. No obstant això, després de l'aprovació del ranibizumab per a ús intraocular deixa de tenir sentit utilitzar un fàrmac experimental no aprovat com el bevacizumab.

Els fàrmacs antiangiogènics, especialment el ranibizumab, han revolucionat la manera d'afrontar aquesta malaltia i l'esperança que podem oferir als nostres pacients d'evitar la pèrdua de visió.

El camí ha mostrat grans progressos, però encara queda molt per avançar. El següent pas serà aconseguir fàrmacs amb resultats d'eficàcia similars però amb sistemes d'administració més segurs, per exemple injeccions intravítreas cada 6 mesos en lloc de cada mes com en l'actualitat, o aconseguir fàrmacs d'alliberament transescleral evitant així les injeccions intravítreas i els seus riscos associats. Fàrmacs que en aquest moments estan en estudi, i que provarem en breu en assaigs clínics en fase III, són el VEGF trap i el bevasiranib.

Avenços genètics en la DMAE

També s'han produït recentment avenços importants en el coneixement de la malaltia, els factors de risc i la predisposició genètica. S'han identificat petites alteracions en gens específics que fan que es puguin identificar persones amb un risc especial de desenvolupar la malaltia, i així mateix s'avança en el coneixement dels desencadenants i la causa de la malaltia. Aquest coneixement genètic és el primer pas perquè en un futur no molt llunyà puguem abordar aquesta patologia manipulant genèticament tant els factors de risc com els factors protectors.

Així mateix, el tractament que es comença a albirar en un horitzó no gaire llunyà serà la manipulació dels desencadenants o dels factors de risc, o per contra la manipulació dels factors protectors, mitjançant la intervenció genètica.

No serà un camí curt, però possiblement molt més del que haguéssim imaginat fa molt pocs anys. Aquesta investigació també ha demostrat per exemple, que fumar és encara molt més perjudicial en certs subtipus genètics de pacients, que encara agreuja més el pronòstic i les conseqüències de la malaltia.

Prevenir la DMAE amb vitamines i antioxidants

Un altre aspecte molt important d'aquesta malaltia és la seva prevenció. La DMAE s'ha relacionat amb l'estrès oxidatiu dels teixits. Això queda reflectit en que l'edat és el primer factor de risc, i el tabac el segon, que provoca una altíssima concentració de radicals lliures que augmenten l'estat oxidatiu del cos. En altres paraules, el tabac afavoreix l'envelliment dels teixits.

Darrerament es parla molts dels antioxidants i de les vitamines. En Oftalmologia tenim el privilegi de disposar de dades obtingudes en assaigs clínics epidemiològics molt ben dissenyats que sí que han demostrat estadísticament que certs hàbits alimentaris i de vida són protectors i disminueixen el risc de desenvolupar la malaltia o per contra, augmentar-lo.

Un d'aquests assaigs clínics és l'Estudi AREDS (Age-related Eye Disease Study) realitzat als Estats Units. Va ser dissenyat per estudiar el curs natural de la DMAE i els seus factors de risc, i ha avaluat a gairebé 5.000 pacients des de l'any 1992. Es va poder demostrar que els suplements de vitamines i antioxidants (vitamina C, Vitamina E, beta-carotè, zinc i coure) reduïen el risc a patir les formes greus de la malaltia, les formes exudatives, en un 25%, i en evitar pèrdua de visió en un 19%. Aquest benefici persistia més fins i tot molt de temps després de finalitzar l'estudi.

També cada vegada hi ha més evidència del paper protector dels suplements de luteïna i molt especialment dels àcids grassos insaturats omega 3 (DHA / EPA) en aquesta malaltia. Es van coneixent diferents mecanismes a nivell de les cèl•lules dels vasos sanguinis i a nivell de les plaquetes pels quals els àcids grassos omega 3 tenen un efecte antiangiogènic, neuroprotector i antiinflamatori a nivell microvascular.

Detecció precoç de la DMAE

Ara ja disposem d'un fàrmac, el ranibizumab, molt eficaç en aturar les formes greus exudatives de la DMAE, però per aconseguir visions finals bones és molt necessari no partir de visions molt deteriorades. Cal iniciar el tractament al més aviat possible ja que d'aquesta manera molts dels nostres pacients podran seguir llegint, conduint, gaudint de la seva independència personal tot i patir una malaltia molt seriosa, amb la que fins no fa molt la pèrdua de visió greu era el més probable.

Per fortuna, aquesta àrea de l'oftalmologia ha experimentat avenços en molt poc temps que han canviat radicalment les expectatives i les esperances dels nostres pacients. Encara que el camí que queda per recórrer és llarg, fins que arribem a la prevenció total evitant la malaltia incidint en els agents i defectes genètics causals, podem gaudir ara dels nous tractaments. Ens permeten resultats visuals favorables i van més enllà de ser només tractaments pal•liatius, com eren fins fa molt poc.

Un altre aspecte crucial en la lluita contra la pèrdua de visió causada per la DMAE és la seva detecció precoç. En medicina es fa molt èmfasi en ella, però és especialment important en aquelles malalties degeneratives que no tenen curació i en les que l'èxit dels tractaments consisteix a avortar la progressió de les mateixes.